Tato práce se v empirické části zabývá, mimo jiné, detekcí psychologických profilů vysoce stresovaných zdravotnicko-technických specialistů, perfuzionistů.. Autor analyzuje data z nehod, incidentů i běžného provozu . Špatný postoj k chybám znamená , že tato chyba nevede chybující k poučení, ale dále zvyšuje bezpečnostní riziko. Způsob zacházení s chybou je důležitou a nezbytnou součástí učení, adaptace a prohlubování znalostí a dovedností. Zdravotnictví by se mělo, ve smyslu postoje k chybám, inspirovat v letectví, kde jsou nehody, na rozdíl od zdravotnictví, obvykle velmi viditelné což v tomto oboru vedlo zavedením metod jejich detekce, dokumentace a otevřené diskuse o nich k prevenci a eliminaci konkrétních pochybení. Ačkoli operační sály (pracoviště perfuzionistů) nejsou kokpity letadel, medicína by se mohla v letectví inspirovat v oblasti interpersonální komunikace, nácviku krizových situací a ve vyhodnocování konkrétních incidentů. Provedená dotazníková šetření osazenstva operačních sálů potvrdila, že piloti a zdravotničtí profesionálové sdílejí společné problémové okruhy v podobě neustále přítomného rizika, a tak by se součástí profesní kultury měla stát otevřená diskuse o chybách, především v rámci týmu, což musí nutně vést ke snížení jejich četnosti a závažnosti. Autor uvádí konkrétní příklady některých pochybení v historickém a současném kontextu a zamýšlí se nad jejich "nezbytností" i užitkem . Věří, že jestliže lidé zodpovídající za úroveň organizační a profesionální kultury přijmou nevyhnutelnost chyb, důležitost jejich evidence a informační hodnotu konkrétního incidentu za své, povede to ke zvýšení bezpečnosti pro pacienty i zdravotníky. Všechny nepříznivé události, obzvláště ty, které vedly k vážnému poškození pacienta nebo k úmrtí by měly být vyhodnoceny a následovány preventivními opatřeními do budoucna. Chyby, které podobně tragicky neskončí, jsou pro budoucí detekci hrozícího rizika rovněž přínosné. Tato preventivní opatření je třeba zavést systémově, na všech úrovních zdravotní péče. Zavedení pravidel pracujících s chybami je efektivnější způsob jejich redukce, než obvyklé hledání jediného viníka.This study investigates, among others, the psychological profiles of highly stressed medical technologists. The autor analyses data from accidents, incidents, and normal operations. A mismanaged error reduces safety margins by linking to or inducing additional error or an undesired state. Error management is now recognized as an inevitable part of learning, adaptation, and skill maintenance. In aviation, accidents are usually highly visible, and as a result aviation has developed standardised methods of investigating, documenting, and disseminating errors and their lessons Although operating theatres are not cockpits, medicine could learn from aviation Observation of flights in operation has identified failures of compliance, communication,procedures, proficiency, and decision making incontributing to errors Surveys in operating theatres have confirmed that pilots and doctors have common interpersonal problem areas and similarities in professional culture Accepting the inevitability of error and the importance of reliable data on error and its management will allow systematic efforts to reduce the frequency and severity of averse events. The author reviews evidence of such mistakes in a variety of guises and gives examples of its operation in several practical contexts. Possible explanations are considered, and the question of its utility or disutility is discused.I believe that if organisational and professional cultures accept the inevitability of error and the importance of reliable data on error and its management, systematic efforts to improve safety will reduce the frequency and severity of adverse events. All adverse events resulting in serious injury or death should be evaluated to assess whether improvements in the delivery system can be made to reduce the likelihood of similar events occurring in the future. Errors that do not result in harm also represent an important opportunity to identify system improvements having the potential to prevent adverse events. Preventing errors means designing the health care system at all levels to make it safer. Building safety into processes of care is a more effective way to reduce errors than blaming individuals.