Oponentský posudek
na práci MUDr. PhDr. Petra Pastuchy
Disociativní symptomy u vybraných typů psychických onemocnění
Lékařská fakulta Univerzity Palackého, Olomouc 2010
Rozsah 112 stran + přílohy

   V teoretické části práce se autor nejprve zabývá historickým a současným pojetím disociace. Disociace je jev, při němž  je narušeno propojení mezi různými mentálními obsahy. Kromě toho mohou být mentální obsahy znepřístupněny vědomí, tj. dojde ke ztrátě schopnosti jejich vybavení (str. 15). Autor uvádí psychodynamický pohled na disociaci  jako na obranný mechanismus  chránící člověka  před zahlcením nepřijatelnými či ohrožujícími emocemi nebo vzpomínkami na traumatizující události. Disociované zážitky pak nemusí být přístupny vědomí, ale mohou nadále ovlivňovat prožívání a chování. Autor dále referuje o pracích zkoumajících pomocí zobrazovacích metod (PET, magnetická rezonance) mozkovou činnost u jedinců s disociativní poruchou, referuje o kognitivní teorii, která chápe disociaci jako kognitivní zpracování událostí, umožňující jedinci vyhnout se emočnímu ohrožení. Další teorie zdůrazňují narušení schopnosti kontrolovat (a řídit?) děje, které obvykle podléhají kontrole (konverzní porucha), nebo odcizení od vnímání sebe sama či vnějšího světa  (depersonalizace a derealizace). V otázce, zda je disociace kvalitativní kategorií nebo jevem kontinuálním, se autor přiklání spíše ke kontinuitě, kterou lze měřit psychometrickými testy. Několik testů, zejména často využívaný dotazník DES (Škála disociativních zkušeností), pak v práci popisuje  i s uvedením publikovaných výzkumů, které se zabývaly např. prevalencí disociace u psychiatrických pacientů Stručnější, ale výstižná kapitola je věnována také informacím o farmakoterapii a psychoterapii (zejména kognitivně behaviorální terapii) disociativních poruch. 
    
     Ve výzkumné části práce si autor stanovil cíl prozkoumat skóre disociace pomocí české verze zmiňované škály DES o 28 položkách u vzorku zdravé populace a u pacientů s poruchou depresivní, disociativní, panickou, obsedantně kompulzivní a s hraniční poruchou osobnosti. Současně se zaměřil na zjišťování, zda skóry disociace u uvedených diagnostických skupin souvisejí s některými sociodemografickými faktory, s  mírou úzkosti  a s mírou deprese. Výzkumu se zúčastnilo 209 zdravých osob a 188 pacientů  z několika ambulantních a lůžkových psychiatrických zařízení s příslušnými diagnózami, potvrzenými zkušenými psychiatry. Kromě dotazníku DES byl využit také Beckův inventář deprese a Beckův inventář úzkosti. Pacienti s obsedantně kompulzivní poruchou navíc vyplnili  specifickou škálu. 
   V rozsáhlé kapitole o výsledcích jsou nejprve v přehledných tabulkách uvedeny popisné charakteristiky celého souboru a jednotlivých skupin podle diagnostických okruhů. Pak následuje srovnávání jednotlivých diagnostických skupin mezi sebou a s kontrolní skupinou  v naměřených skórech disociace, s výpočty statistických významností. Mezi skupinou pacientů jako celkem a kontrolní skupinou nebyl zjištěn významný rozdíl, zatímco u jednotlivých  diagnostických skupin byly rozdíly významné. Např. pacienti  s disociativními poruchami měli vyšší skóre disociace než kontrolní soubor a než pacienti s obsedantní poruchou. Pacienti s hraniční poruchou osobnosti měli vyšší skóre disociace než kontrolní soubor a než pacienti s panickou poruchou a obsedantně kompulzivní poruchou atd..Výsledky jsou uvedeny v přehledných tabulkách a grafech  a shrnuty v závěru  V kapitole Diskuse je autor srovnává s publikovanými výsledky jiných autorů a  komentuje. Imponující je rozsáhlý dobře zpracovaný seznam  převážně zahraniční literatury  (151 položek). V příloze jsou  čtyři použité dotazníky.
Kritické poznámky

1.. Na str. 97  (ř. 3-5) formulace, že nulová hypotéza „se potvrdila“ , je nesprávná. Nulovou hypotézu lze pouze  „ nevyvrátit“ a pak dále platí, ale nelze ji potvrdit (např. jiný výzkum by ji mohl vyvrátit).

2. Práci chybí souhrn. 

Hodnocení

   Práce se zabývá aktuálním tématem, které má význam pro psychiatrii. Autor téma kvalitně zpracovává s důkladným přehledem relevantní literatury a s jasným formulováním cíle práce. Použité metody jsou výstižně popsány a dobře je charakterizován soubor zkoumaných osob. Výsledky jsou zpracovány v sérii dobře popsaných tabulek s vyznačením statisticky významných rozdílů u jednotlivých skupin  pacientů a u zdravých osob. Hlavní přínos  spočívá v ověření vhodného dotazníku  na disociaci  a ve zjištění, že disociativní symptomy mohou být u neklinické i klinické populace častým jevem, při čemž dosahují vysoké intenzity a prevalence   nejen u disociativních poruch, ale i u hraniční poruchy osobnosti.

   Autor má hluboké znalosti teoretické a vysokou odbornou úroveň  po stránce metodologické s propojením i na klinickou oblast. Výzkum je metodologicky kvalitní, komplexně pojatý, s důkladným statistickým zpracováním. V práci je přehledné členění obsahu, jednotlivé části na sebe logicky navazují, zpracování je pečlivé, odkazy na literaturu  jsou přesné, přehlednost a  názornost zvyšují tabulky. 

Závěr

    Práce má důležitý význam pro obor psychiatrie. Výsledky jsou původní, získané na základě vědecké metodologie a důkladně statisticky zpracované s vyvozením odpovídajících závěrů. Výklad je jasně uspořádán, je  přehledný a systematický se vzornou formální úpravou

    Předloženou disertační práci jednoznačně doporučuji k obhajobě a na základě úspěšné obhajoby pak ji doporučuji jako podklad pro udělení akademického titulu doktor ve zkratce Ph.D. dle § 47 Zákona o vysokých školách.

V Kroměříži 29. března 2010                                    Prof. PhDr. Stanislav Kratochvíl, CSc.

Děkanát Lékařské fakulty UP
Tř. Svobody 8,
771 26 Olomouc

Oponentský posudek disertační práce MUDr.PhDr. Petra Pastuchy :
„Disociativní symptomy u vybraných typů psychických onemocnění“

Disociativní poruchy představují terminologicky relativně novou oblast psychických poruch, kterou zařazuje MKN jako samostatnou diagnostickou skupinu teprve ve své 10. revizi (v r. 1992), historicky však jde o dobře známé poruchy, označované dříve termínem hysterické.  Po odstranění nánosu historických, převážně nevědeckých spekulací o původu  nemoci, jsou dnes předkládány jasnější formulace o jejich vzniku.  S pomocí  zobrazovacích vyšetřovacích technik jsou hledány neurobiologické koreláty  jejich klinické reprezentace. 
Disociativní poruchy zůstávaly dlouhodobě ve stínu jiných významných závažných nemocí, kterým je věnován velký vědecký zájem, především schizofrenie nebo bipolární poruchy. Teprve rostoucí incidence těchto poruch, jak uvádí např..DSM-IV,(1994)  zřejmě orientuje výzkum také k této skupině nemocí.  Hodnocení disociativních  poruch je o to náročnější, že jsou fenomény disociace součástí obranných mechanismů také u zdravých lidí.

MUDr.PhDr.Petr Pastucha si stanovil ve své práci obecné a konkrétní cíle. V obecné části se  pokouší shrnout moderní poznatky o těchto poruchách, prověřit jejich prevalenci, a stanovit míru disociace, kterou bychom mohli akceptovat jako patologickou. Už tato samotná úvodní část je cenným, uceleným materiálem, který přibližuje aktuální znalosti  o psychologických a fyziologických mechanismech disociativních stavů.  Informace o současných terapeutických možnostech,  které v úvodním přehledu autor předkládá , mohou být  užitečným sdělením pro lékaře v klinické praxi.
V konkrétním  sledování se autor zaměřuje na odhalení možných rozdílů v míře disociace u nemocných, tedy osob s jasně diagnostikovanou psychickou poruchou a zdravých jedinců  (bez stanovené psychiatrické diagnózy). Zaměřuje se také na zjištění rozdílů  v míře disociace mezi vybranými diagnostickými skupinami. Hledá souvislost mezi skóry disociace a sociodemografickými faktory, mírou úzkosti, deprese nebo obsedantně  kompulzivní symptomatologie v souboru nemocných. Na základě vlastního sledování  se tak snaží ověřit koncept patologické disociace, což je sekundárním cílem této studie.

Předložená práce má celkem  98 stran, 151 literárních citací a 4 přílohy, které obsahují plné znění dotazníků, použitých ve studii. Polovina citovaných literárních prací byla publikována v posledních 10 letech, pětina z publikací je z pera českých autorů. 
Ve třech publikacích je MUDr.PhDr.Pastucha prvním autorem, spoluautorem pak dalších tří publikací. Dvě z publikací byly uveřejněny v časopisu s IF. 
 
Práce má charakter rozsáhlé dotazníkové studie a metodika je zvolena adekvátně.
Byly použity dotazníky, které  analogicky použili zahraničních autoři, takže  mohly být výstupy porovnány. Výsledky vycházejí především z kvantitativních analýz. 
Nedostatečná validizace  dotazníků je častým problémem českých studií. Autor si tuto skutečnost uvědomuje a v limitacích studie na ni upozorňuje. Přijetí výsledků práce k publikaci v renomovaném mezinárodním časopisu ovšem činí tento problém zanedbatelným. 
 
Všechny výsledky jsou řádně statisticky zpracovány a znázorněny v přiložených grafech. 

V diskuzi autor shrnuje a interpretuje dosažené výsledky. 
1.Výzkum prokázal, že disociativní symptomy jsou běžným jevem nejen v klinické, ale  i v neklinické populaci. 
 2.Za klíčový výsledek považuje autor  statisticky signifikantní  pozitivní korelaci  mezi mírou disociativních příznaků a symptomy úzkosti a deprese, případně obsesí a kompulzí ( u pacientů s OCD). Tím zpochybňuje psychoanalytický koncept disociace, která chápe disociaci jako obranný mechanismus, ochranu před prožitkem úzkosti. 
3. Nejvyšší míru disociace, která dosahovala patologických hodnot, prokázal  autor  v podskupinách pacientů s disociativní poruchou a s hraniční poruchou osobnosti. Ačkoli se dál práce nezabývá vysvětlením zjištěných vysokých hodnot  disociace u hraniční poruchy osobnosti, uvažuje autor o vlivu možných „ disociativních dispozic“ v rámci osobnostní struktury.
4. Práce také zdůrazňuje , že pokud  přítomnost vysoké míry disociace u některých diagnostických skupin ovlivňuje negativně výsledek léčby základní nemoci, je zapotřebí věnovat v léčbě disociativním symptomům patřičnou pozornost.

Z formálního hlediska lze práci vytknout jen několik drobných nedostatků, které nemohou ubrat práci na kvalitě. Pečlivé roztřídění získaného materiálu, reálné zhodnocení výsledků, jejích  grafické zpracování a precizní zhodnocení stanovených hypotéz dokumentují, že MUDr.PhDr.,Pastucha má kvalitní předpoklady pro další vědeckou práci. 

Otázky oponentky na disertanta:
1.	Které disociativní symptomy byly u pacientů nejčastějši?
2.	Je vhodné indikovat hypnotickou psychoterapii u  pacientky s hraniční poruchou osobnosti a patologickou disociací? 

Závěrečné hodnocení:

MUDr.PhDr.Petr Pastucha  zpracoval ve své disertační práci zajímavé téma, kterému není v psychiatrii věnováno tolik pozornosti, jako tématům jiným. Prokázal rozsáhlé odborné znalosti a schopnost zpracovat tvůrčím způsobem psychologicko-psychiatrickou problematiku, neboť se s fenoménem disociace můžeme setkat jak psychologické, tak psychiatrické klinické praxi. 
MUDr.PhDr.Petr Pastucha je vysoce odborně erudován, neboť na rozdíl od nás, vystudoval nejen všeobecné lékařství, ale také obor psychologie na filosofické fakultě. To mu dává mnohé předpoklady pro hluboké porozumění lidské psychice v normě i patologii. Potvrzením jeho vědeckých předpokladů je schopnost globálně  zpracovat ( ve smyslu medicinsko-psychologickém) tak složité téma, jako je fenomén disociace.

Předložená disertační práce prokazuje předpoklady MUDr.PhDr.Petra Pastuchy k samostatné vědecké práci a proto ji doporučuji k obhajobě.  Doporučuji, aby mu byl po úspěšné obhajobě udělen titul PhD. za jménem dle § 47 Zákona o vysokých školách č. 111/98 Sb.

Olomouc 18.4.2010                                              Doc.MUDr.L.Stárková,CSc.